議会報告

一般質問 介護報酬引き下げに伴う影響・国保の都道府県化について [2015年10月2日]

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介護保険について

【わしの恵子 委員】

 介護保険についてお伺いします。

 今年度からデイサービスや特養ホームなど介護事業所に支払われる介護報酬の大幅削減が実施されています。報酬全体で2.27%という過去最大規模のマイナス改定に、多くの介護関係者が「人手不足の深刻化やサービスの低下を招きかねない」と心配の声が上がっていました。

 この報酬削減が介護現場にもたらしている影響を調べるために、私ども日本共産党は6月から8月にかけて全国の地方議員に呼びかけ「介護事業所の廃止数等の緊急調査」を行いました。それによりますと、都市部を中心にホームヘルプやデイサービスなど在宅介護事業所の廃止・休止が急増し、深刻な打撃を与えている実態が浮かびあがっています。

 今年4月から5月の在宅介護事業所の「廃止・休止」件数の合計は3,612件。昨年同時期の3,119件より493件多く、15.8%も増加しました。この傾向は特に大都市部で顕著です。「廃止・休止」の理由は様々ですが、「人手不足」を理由にした廃業が多いということであります。

 また、施設経営者が「報酬削減への対策」として検討していることのトップは、職員の非常勤化、そして配置基準の引き下げなど「職員体制の見直し」。次いで「職員給与の見直し」、給食や年中行事などの「サービスの見直し」となっています。

 また、9月21日付けの中日新聞の記事によりますと、介護サービス事業者の倒産件数で負債額1,000万円以上が、今年1月から8月の8か月で前年1年間を上回る55件に達したことが、信用調査会社の東京商工リサーチの調べで明らかになり、そして2000年の介護保険制度開始から、年間倒産件数の最多記録となりました。事業者に支払われる介護報酬が2.27%引き下げられたことや人手不足が主な要因とあります。

 同社の調査では、13年、14年の倒産件数はいずれも過去最多の54件を記録したが、今年は更に増えて、年間では80件を上回る勢いで、やはり報酬改定で小規模の通所介護が大幅に引き下げられた影響を受けて、通所・短期入所が23件と最多です。次いで訪問介護が21件。そして、都道府県別では、大阪府が10件と最も多く、北海道と愛知県が4件と続いたとありました。

 私の方にも深刻な相談が寄せられました。今回の報酬改定で大幅な単価切り下げとなったグループホームについてですが、私の知人のお姉さんが、認知症のためにグループホームに入所していますが、今年3月9日付けで入所している介護事業所から、認知「介護報酬引き下げに伴う利用料金改定について」と手紙が届きました。

 「平成27年度の介護報酬改定は、改定率としてマイナス2.2%と発表されています」、これは手紙の内容です。「弊社が提供させていただいている認知症対応型共同生活介護についてはマイナス5.7%となり、以下のとおりとさせていただきます。」そして、「1ユニット、要介護3の場合、利用者様へご負担いただく金額は、15,000円となります。」「つきましては、平成27年4月1日より改定致します。」というものです。

 この通知が届いた後、3月13日付けで同意書の提出を求められました。月額15,000円もの値上げは本当に大変で、ご家族は悲鳴をあげておられました。

 そこで、質問させていただきます。

日本共産党の緊急調査は十分ではないと考えますが、それでもこのような事例が報告されていることは、愛知県内の市町村でも具体的な事例があるのではないかと考えますけども、そういう声は届いているのでしょうか。

 

【高齢福祉課主幹】

 お話の事例を含め、料金改定に関する苦情などについて、市町村からの報告等は県には来ていない。

 

【わしの恵子 委員】

 届いていないということですが、私は潜在的にあるのではないかと思います。そういう点では、介護報酬の引き下げや制度改定によって介護事業所が受けている影響だとか、介護利用者への影響などの調査をすべきだと思いますが、何か動きはありますか。

 

【高齢福祉課主幹】

 調査等の動きであるが、国の介護サービス施設・事業所の数、在所者、利用者や従事者の状況、提供されるサービスの種類やその提供状況といった介護サービスに関する実態を明らかにするため、あるいは介護サービス行政の推進に役立てることを目的とし、厚生労働省が毎年行っている調査がある。その調査は、調査日を平成27年10月1日として、昨日であるが、実施される。このような状況である。

 

【わしの恵子 委員】

 国が調査をするということなのですが、今、答弁の中に毎年の調査とありましたが、毎年の調査ももちろん必要だと思いますけれども、今このマイナス2.27%の過去最大規模の改定率があったわけで、そういう中で、こういういろいろなところに報道されていますように、緊急的な対応が私は求められていると思うのです。本当に毎年度やるような調査ではなくて特別な調査が必要だと思いますし、併せて、国の調査というのはいつ結果が出るのでしょうか。

 

【高齢福祉課主幹】

 まず国の調査の結果発表は、過去の調査結果の状況で言うと、今回の10月1日の調査内容については、29年3月頃が公表のタイミングだと考えている。

 

【わしの恵子 委員】

 もう1点聞いたのですが。緊急な調査とは。

 

【高齢福祉課主幹】

 今言われたのは経営実態に関する調査についてだと思うが、それについては介護保険計画の策定年度のタイミングに合わせて国の方が概ね3年に1回経営実態調査をしている。今回指摘のように、分科会等においては、これを3年に1回のインターバルにするのか、もう少し細かい単位でやるのかということが現在討議されている状況である。

 

【わしの恵子 委員】

 介護利用者の負担について、先ほど私が手紙を読んだような問題なのですが、部屋代だとか、食事代だとか、おむつ代だとか、日常生活を営むにあたっていろいろなお金がいると思いますけれど、こういう費用負担などのルールについては、どのようになっているのでしょうか。

 

【高齢福祉課主幹】

 介護保険事業所の利用者に関する実費負担等のルールについてであるが、この基準関係については、制度が始まる平成12年4月1日前後の平成12年3月30日付けの通知で「通所介護等における日常生活に要する費用の取り扱い」についての通知がある。この通知を含めて6つほどの基準が定められている。これらの基準に基づき、例えば通所介護事業所においては、その食事代について食材料費及び調理に係る費用相当額となっている。また、教養娯楽費についても、利用者の希望に基づき教養娯楽として日常生活に必要なものを事業者が提供する場合に係る費用とされており、他の事業類型についても同様な定めとなっている。

 

【わしの恵子 委員】

 先ほど私に相談を寄せられたものでありますが、介護報酬が引き下がったことによってお客様に、利用者に費用負担を求める、こういうことはあっても良いことなのかどうかお伺いしたいと思います。

 

【高齢福祉課主幹】

 まず、利用者へ負担させる金額につきましては、基本的には介護報酬の1割の負担となっている。今回の場合でいけば、全体的に報酬が下がっているので1割負担は下がると、こういうふうになる。それ以外の負担につきましては、食材料費、あるいは教養娯楽費、あるいはおむつ代等については、先ほどの6つの基準等があり基本的に実費相当の範囲内としか規定がないので、料金値上げをするということであれば、そこら辺のお金がたくさんかかったとか、あるいは、いわゆるホテルコストと言われる居住費等で言えば、今までは企業利益の中で若干軽減していたものを、企業利益が悪化することが見込まれて正常料金に戻すと言うことで値上がりすることは考えられる。それ以外の企業利益の減少を補うような自己負担への転嫁というのは認められていないものであるので、そこら辺については、そういう事象があれば個別対応していきたいと考えている。

 

【わしの恵子 委員】

 答弁はわかりました。

 本当にこういう事例があるのではないかと私はとても心配しています。そういう点では、国が毎年やる調査を昨日からやっているということなのですが、やはり県が相談窓口を持つとか、そういう方法で、今回の介護報酬の引き下げだとか制度改定などによって、そういう影響を受けているところの調査や相談活動をしていただきたいと私は本当に思います。県に今のところ声は届いていないということでしたので、大きな大県、愛知県でありながら、市町村をいくつも抱えていて県に一つもないというのは、大変なのにどういうことなんだろうと思いまして、是非そういう窓口を設けていただきたいと、これは要望して、介護については終わります。

 

国保の都道府県化について

【わしの恵子 委員】

 国保について伺います。国民健康保険は、6月の定例会でも都道府県化についてお聞きしました。国保は低所得者が多く加入する医療保険でありながら、保険料が高すぎるという制度の構造的矛盾を政府・厚労省も認めざるを得なくなり、従来の手法の見直しも迫られる状況も起こっています。私は高すぎる国保料・税を少しでも引き下げることは、都道府県化に当たっても必要不可欠であると考えて、質問します。

まず、前提として、2018年度から都道府県が国保の保険者となりますが、市町村が国保運営から撤退するわけではなく、都道府県と市町村が両方、国保の保険者となって、制度を共同で運営するというのが改革の趣旨だと確認しますが、いかがでしょうか。

【医務国保課主幹(国保・福祉医療)】

平成30年度からの国民健康保険の保険者については、このたび改正された国民健康保険法において、「都道府県は、当該都道府県内の市町村とともに、国民健康保険を行うものとする」、このように規定されているところであり、ご指摘のとおりである。

 

【わしの恵子委員】

6月定例会では国保の都道府県化への県の対応とロードマップを伺いました。今回お聞きしたいのは、都道府県化に向けて、各市町村との協議が、どのように進んでいるのかお伺いします。

 

【医務国保課主幹】

本県においては、平成30年度からの国保制度改正を円滑に進めるため、本年6月に国保制度改革ワーキンググループを設置した。このワーキンググループは、県と市町村との役割分担や事務処理の効率化・標準化等、予想される実務的なテーマについて幅広く意見交換・研究を行い、課題の洗い出しやその対応方法の検討を行うことを目的としており、規模や地域を考慮して選定した11の市町及び国保連合会の実務者レベルでの参加をいただき、意見交換を行うこととしている。

本年7月以降、このワーキンググループを2回開催しており、市町村における事務処理の標準化について、該当事務の洗い出しを始めるなど、実務的な課題について幅広く意見交換・研究を行っている。

新制度への移行を円滑に行うことができるよう、今後も、市町村と十分な協議を行ってまいりたいと考えている。

 

【わしの恵子 委員】

次に、国保の都道府県化による医療費の削減だとか、保険料の引き上げが行われるのではないかという心配があるわけですけども、そのことに対しては、先回お聞きしたときは、「毎年3,400億円の国保への財政支援の拡充によって保険料の伸びの抑制などの負担軽減が図られることになる」と答弁されました。そして、政府の説明では、今年度からの低所得者数に応じた自治体への財政支援策は、全国レベルで1,700億円、つまり、被保険者1人当たりに換算すると平均で年額5,000円になるわけですけども、この保険料負担の軽減が、愛知県内の市町村では、どのような財政支援となって計上されているのか、伺いたいと思います。

 

【医務国保課主幹】

まず、平成27年度から拡充された財政支援の内容についてご説明する。

国保に対する財政支援制度の一つとして、保険料の法定軽減措置を受ける低所得者の人数に応じて、平均保険料の一定割合を財政支援する保険者支援制度があり、国が1/2、県と市町村があと1/4ずつを負担するという内容になっている。

平成27年度から1,700億円の財政支援の拡充がなされたわけであるが、これは、この保険者支援制度について、これまで財政支援の対象となっていなかった低所得者にまで範囲を拡大する、一人当たりの財政支援額を引上げる、こういった内容である。

本県においては、この財政支援の拡充に伴い、本年度当初予算において本県全体の拡充分として約20億円余を見込み、保険者支援制度全体として31億円余の予算を計上させていただいている。

 市町村については、それぞれの市町村において、今回の財政支援の拡充を踏まえた判断がなされているというところである。

 なお、委員からは「被保険者1人当たり平均で年額5,000円の保険料負担の軽減」というご指摘があったが、これは、全国ベースの1,700億円を全国ベースの被保険者で単純に割り返したものであり、今回の財政支援の拡充が、直接一人ひとりの保険料5,000円の軽減になるというものではないということを、念のため申し上げる。

 

【わしの恵子 委員】

単純に人数で割ると平均5,000円ということなのですが。今回の財政支援策ですけども、国民の健康保険料負担の公平性を求める全国知事会、愛知県もはいっておりますが、それから各地の自治体だとか地域住民の声に押されて計上されたものであると思います。本来は、3,400億円ではなくて、1兆円という国庫負担増を昨年要求しておりました。だからこそ、加入者がそのメリットを実感できるように、特に低所得者層の加入者の負担軽減につながるようにすべきだと私は思いますが、考えをお聞きかせください。

 

【医務国保課主幹】

このたびの保険者支援制度の拡充は、低所得者が多く、財政的に厳しい市町村保険者の財政の改善を図るために行われたものである。

この拡充分を、市町村においてどのように活用するかということであるが、例えば、国保の決算補填等を目的として一般会計からの法定外繰入を行っているような市町村においては、今回の財政支援の拡充により、その一般会計の繰入額を減らして、子育て対策等、他の施策の充実に用いることができるし、あるいは、もともと一般会計からの法定外繰入を行っていなかった市町村においては、今回の財政支援策により、保険料額の伸びを抑制する、こういったことができるということになる。

いずれにしても、今回の財政支援をどのように活用するかということは、それぞれの市町村においてご判断いただくことになるものと考えている。

 

【わしの恵子 委員】

今回の財政支援策は、それぞれの市町村において行うという答弁ですけども、やはり、目的が低所得者への支援ということですので、それがしっかりと実感できるように、私は、県が市町村に対しても指導していただきたいというように強く要望したいと思います。

次に、今、一般会計からの法定外繰入の話が出ましたが、一般会計からの法定外の繰入について、広域化に当たっても、これまでどおりできるのかどうか心配している自治体もあります。これまで、法定外繰入を実施している市町村では、今回の財政支援の拡充策を保険料負担の軽減にあてるのではなく、保険料は据え置いたままで、一般会計からの繰入や独自軽減など今まで市町村が負担していた分を減らすこともあるのではと心配されています。もし市町村が法定外繰入をしなければ、1万5千円余りの保険料増になると懸念している自治体もあります。実際、私のところにも相談に来ました。市町村が一般会計からの法定外繰入を行うことについて、今度の広域化に当たって制約がかかるのかどうか、お聞きしたいと思います。

 

【医務国保課主幹】

国保に対する、市町村における一般会計からの繰入については、先の通常国会において、衆議院の厚生労働委員会で答弁がございました。その内容は、「一般会計からの繰入をどうするかということにつきましては、それぞれの自治体で御判断をいただく。これを制度によって禁止するというふうなことは考えていない」。このような答弁があった。

本県としても、同じように考えている。

 

【わしの恵子 委員】

国で答弁があったとおりというふうに言われました。自治体でご判断いただくという答弁を繰り返しているわけですね、厚労省も。それを、県としても、国の答弁を尊重して、市町村の独自繰入については今までどおりできるということを、しっかりと伝えていただきたいと要望したいと思います。地方議員の中で心配している人がおりますので、是非、市町村には、ちゃんとできるということを伝えていただきたいと思います。

それから、国会ですけども、我が党の小池晃参議院議員が、被保険者数に応じて定額を賦課する均等割ですね。これは、子どもが多い世帯ほど国保料の負担が重くなる問題を追及しました。これは、子育て支援への逆行だとか、人頭税ではないかという指摘に、塩崎厚労相は子どもの均等割については地方自治体から軽減措置の導入が要求されていると言明をし、検討を約束されました。

子どもの保険料の軽減は愛知県としても強く求めていたことだと私は思います。そういう点では子どもの多い世帯の負担軽減策を導入するということは、子育て支援の立場から言っても大切なことで、高すぎる国保料の引下げにつながると思いますが、県としてもさらに強く、この問題を国に要望していただいて、実現させるべきだと思いますが、いかがでしょうか。

 

【医務国保課主幹】

本県としては、この国保制度について、ただいま委員からご指摘のあった子どもに係る均等割保険料軽減措置の導入を始め、国定率負担の引上げ等様々な財政支援の方策を講じることによって国保の財政基盤の確立を図るよう全国知事会を通じて国に要望しているところであり、今後も引き続き要望してまいりたいと考えている。

 

子ども医療費について

【わしの恵子 委員】

是非、引き続いて要望していただきたいと思います。

それから、子どもの医療費の問題がいま出ましたので、お聞きします。愛知県内の全市町村が県の基準を超えて助成を実施しています。請願にもあったとおりです。53市町村が中学卒業までの医療費助成を努力しています。ところが、市町村が独自に軽減した場合、国保への国庫補助を減額するペナルティがあります。これまでも県は国に対して見直しを求めてきたと思いますが、厚労省はこのたび、全国の自治体からの、ペナルティをなくしてほしい、そういう声を受け止め、検討会を設けて、見直しの方針を検討するということになりました。その点では、私は評価したいと思いますが、残念ながら、検討、検討という言葉だけのような気がしまして、まだ、ちゃんとやるというふうには言っていないんですね。ですから、この問題も、県としても、実現できるようにしっかりと声を上げていただきたいと思います。

そして、国がこういう見直しを行うならば、ペナルティ分として、愛知県下の市町村に、どれだけの国保財政が助かるのかお聞きしたいと思います。

 

【医務国保課主幹】

まず、委員の方からペナルティと表現された、子ども医療費等の地方単独事業の実施に係る国保の減額措置について、簡単にご説明したい。

市町村国保が保険給付に要した費用については、公費により一定割合が負担されているところであるが、市町村が地方単独事業として、患者が医療機関の窓口で支払う一部負担金を軽減すると医療費の波及増が発生し、この波及増分に係る費用は広く国民全体ではなく、その自治体の負担で賄うべきものということから、昭和59年以降、地方単独事業の実施に伴う波及増に係る費用については、国保の国庫負担の減額調整がなされているというものである。

それからもう一つ、いま言及された厚生労働省の検討会は、本年9月に設置されているが、これは国保の国庫負担の在り方を含め、子どもの医療を巡る問題を幅広く議論していくために設置されたものであり、現時点で、国保の減額措置を見直すといった方針が確定しているとかそういったものではない。

第1回の検討会においては、子ども医療費助成制度の創設や無償化、先ほどのペナルティを廃止するという意見も出されていたが、一方で、無償化はモラルハザードを生じさせるおそれがある、あるいは過度な無償化や助成は過剰な受診につながる、地方単独事業は地方の負担で賄うべきであるというように、双方の意見が出されていることを申し上げておく。

次に、ご質問のございましたペナルティ分、国保の減額調整分の額であるが、これは先ほどの厚生労働省の検討会の資料によると、地方単独事業に係る市町村の国保に係る公費負担に係る全国ベースでの減額調整規模、これは都道府県負担分を含めて480.6億円、このうち国庫負担は約394億円、都道府県分は約86億円ということである。

このうち、国庫負担影響額を都道府県別でみると、本県については、子ども医療関係で約9億円、地方単独事業全体では約40億円の減額調整がなされているとのことであり、減額調整措置が廃止された場合にはこの分の国庫負担が増額になる、このように考えている。

 

【わしの恵子 委員】

この検討会の中でいろいろな意見があるということで並べられましが、愛知県としては、この検討会が設けられたことに対して、県として、さらに、何か、要望とかそういのはされるのですか。どんな要望をされるのですか。いろんな意見があるということを並べられたものだから、愛知県としてはどう考えるのかということをお聞きしたい。

 

【医務国保課主幹】

本県としては、この子ども医療費、地方単独事業に係る国保の減額調整措置については見直すべきであるということを国の方へ要望している。

 

【わしの恵子 委員】

子どもの医療費助成でありますが、6月議会でも私は拡充を求めました。残念ながら、新たに拡大をする考えはないよという答弁だったんですね。国は少子高齢化が一層進行する中で、今後の重要政策である子育て支援などを抜本的視点から、子どもの医療費助成のあり方等に関する検討会と今いわれたが、始めているわけです。だからそういう中でも、愛知県としても、中学卒業までの医療費助成を行うのは、私は子育て支援の点からも当然のことだというふうに思います。さらに、高校卒業まで、先ほど請願にもありましたけれども、拡充をしていただきたいと考えますが、いかがでしょうか。

 

【児童家庭課主幹】

子ども医療費助成制度についてであるが、6月の本委員会でもお答えしたが、本県の子ども医療費助成制度については、都道府県の中でも高い水準になっており、市町村においては、県の制度をベースにして順次拡大し、ほとんどの市町村において中学校卒業まで窓口を無料化している。繰り返しになるが、今後、子ども医療を始めとする福祉医療制度は、限られた財源の中で持続可能な制度とすることが必要だと考えている。厚生労働省における子ども医療制度に関するあり方検討会においては、先ほど答弁にもあったように、子どもの医療のかかり方や、医療提供体制などの課題について幅広く議論するため設けられたものと認識している。一方でこの子ども医療に関しては、全国知事会においても、子育て世帯全般に対し、全ての子どもを対象にした子どもの医療費助成制度の創設を国に求めているところである。いずれにしても、厚生労働省における検討については、注視していかなければならないが、県としては、当面は現行制度を維持することとし、新たに対象を拡大することは考えておりません。

 

【わしの恵子 委員】

最後ですけども、国の子どもの医療費制度のあり方を見直そうというこういう状況にきているわけで、その中で6月議会と同じ答弁であるのは、とても残念に思います。ほんとに今限られた財源と言われるが、限られた財源だからこそ有効に使っていただきたいと思います。少子高齢化が一層進む中で、高校卒業までの医療費助成、せめて中学卒業までの医療費助成というのは時代の要請ではないかと思います。ぜひ、実現いただくよう強く要望して質問を終わります。

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